证书类型

专业

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毕业时间：               年      月

毕业证书编号

学位证书编号

申请理由及情况说明

本人 ， 年 月 日生，于 年 月至 年 月在兰州理工大学技术工程学院四年制本科 专业学习，并顺利取得毕业证书，现因 原因导致证书遗失（或损毁），原证书声明作废，特向学校申请办理毕业证明书，恳请学校审核批准为盼。

申请人：

                                 年    月    日

教务处审核

学籍岗签字：

教务处负责人签字：                        年      月      日     公章

分管教学副校长意见

分管教学副校长签字：                          年      月      日