所在院

专业及班级

申请保留学籍时间：               年    月    日至             年    月    日

联系地址：                          邮编：

电话

学生保留学籍原因

学生签名：

家长签名：                                 年      月      日

学院意见

辅导员签字：                    

院学生工作办公室主任签字：

学院负责人签字：                           年      月      日    公章

学生处意见

学生处负责人签字：                          年      月      日    公章

教务处意见

学籍岗签字：

教务处负责人签字：                        年      月      日     公章

分管教学副校长意见

分管教学副校长签字：                      年      月      日