学号

籍贯

专业班级

联系地址：                        邮编：

电话

学生退学原因

学生签字：         家长签字：             年      月      日

学院意见

辅导员签字：

院学生工作办公室主任签字：

学院负责人签字：                           年      月      日      公章

学生处负责人

学生处负责人签字：                          年      月      日      公章

教务处意见

根据《兰州信息科技学院本科生学籍管理规定》，该生符合退学条件，请领导审批！

学籍岗签字：

教务处负责人签字：                          年      月      日      公章

分管教学副校长

分管教学副校长签字：                       年      月      日

校长办公会意见

校长签字：                                 年      月      日