所在院

专业及班级

申请休学时间：                年    月    日至             年    月    日

联系地址：                          邮编：

电话

学生休学原因

学生签名：

家长签名：                                 年      月      日

学院意见

辅导员签字：                    

院学生工作办公室主任签字：

学院负责人签字：                          年      月      日    公章

学生处

意见

学生处负责人签字：                        年      月      日    公章

教务处

意见

根据《兰州信息科技学院本科生学籍管理规定》，该生符合休学条件，请领导审批！

学籍岗签字：

教务处负责人签字：                        年      月      日     公章

分管教学副校长意见

分管教学副校长签字：                          年      月      日